D’une vaste injustice à un vaste progrès

D’une vaste injustice à un vaste progrès

avril 26, 2010

26 avril, 2010

Allocution d’André Marin, Ombudsman de l'Ontario, Forum d’innovations et de politiques pour les leaders en soins de santé, Couverture des médicaments onéreux – Recommandations clés, St. Andrew’s Club and Conference Centre, Toronto

André Marin
Ombudsman de l’Ontario
Forum d’innovations et de politiques pour les leaders en soins de santé
Couverture des médicaments onéreux – Recommandations clés
26 avril 2010

1C’est un privilège pour moi d’être ici parmi de si nombreux innovateurs dans le secteur des soins de santé. Je tiens à vous remercier de m’avoir donné cette occasion, car je crois que c’est un secteur où l’Ombudsman est appelé à jouer un rôle grandissant.

2J’aimerais tout d’abord citer un éminent spécialiste canadien de l’administration publique, Donald Rowat, décédé l’an dernier après avoir consacré une bonne partie de sa vie à promouvoir la fonction de l’Ombudsman au Canada. Selon le professeur Rowat, le rôle de l’Ombudsman consiste à protéger les simples citoyens « d’être accidentellement broyés par ce puissant juggernaut qu’est la machine administrative gouvernementale ».

3L’image du juggernaut est tout particulièrement évocatrice quand on parle du domaine des soins de santé, où les décisions de l’administration sont vraiment rattachées à des questions de vie et de mort. Nous le savons tous : de nos jours, le secteur de la santé est à lui seul un juggernaut – un monstre qui se prépare à engloutir jusqu’à 70 cents de chaque dollar dépensé par le gouvernement dans les quelques années à venir. Dans le climat économique actuel, où les administrateurs et les dirigeants gouvernementaux s’efforcent de tirer au mieux parti de ressources rarissimes tout en considérant les besoins des patients vulnérables, l’Ombudsman peut jouer un rôle fort important. En tant qu’Ombudsman, je peux non seulement recevoir des plaintes et enquêter à leur sujet mais aussi aider le gouvernement à se montrer juste, à agir avec compassion et raison, quand il doit prendre de dures décisions.

4Vous savez peut-être que mon bureau a effectué plusieurs enquêtes dans le secteur des soins de santé au cours des cinq dernières années, y compris celle dont je vais parler aujourd’hui – l’enquête sur l’Avastin. Nous avons traité des centaines de plaintes individuelles à propos de l’Assurance-santé de l’Ontario et des services connexes. Nous avons aussi mené des enquêtes systémiques sur le financement des médicaments dits « orphelins », le programme de remboursement des services de santé hors pays, et bien sûr le programme de dépistage des maladies chez les nouveau-nés. Dans ce dernier cas, à la suite de notre enquête, l’Ontario a mis en place un système de dépistage de 29 maladies, soit l’un des meilleurs systèmes au monde, alors qu’auparavant il ne procédait au dépistage que de deux maladies, ce qui le plaçait au rang de bon nombre de pays du tiers monde. Chaque année, 50 nouveau-nés échappent maintenant à la mort ou à de graves handicaps grâce à ces améliorations.

5Les gens me demandent souvent comment nous pouvons mener des enquêtes sur la santé alors que n’avons pas de médecins ou de spécialistes médicaux au sein de notre personnel. Ma réponse est simple : nous consultons les spécialistes dans chacun des secteurs où nous enquêtons – mais notre spécialité, c’est la gouvernance et l’administration, l’équité dans les décisions gouvernementales.

6La cause dont je vais parler aujourd’hui en fournit un parfait exemple. Lors de notre enquête sur le financement gouvernemental de l’Avastin, médicament pour les patients atteints d’un cancer colorectal, nous avons conclu que la politique gouvernementale était déraisonnable et erronée.

7Ces mots ne sont pas les miens, mais ceux de la Loi sur l’ombudsman de l’Ontario. Cette loi stipule que je peux faire enquête sur toute action du gouvernement qui est contraire à la loi, déraisonnable, injuste, abusive, discriminatoire, fondée sur une erreur de droit ou de fait – ou tout simplement erronée. Croyez-moi, il n’y avait nul besoin d’être diplômé en médecine pour constater que le processus décisionnel de la province dans cette affaire était erroné. Le processus n’était tout simplement pas conforme aux critères de bonne gouvernance.

8Voici les faits : dès janvier 2006, les oncologues de l’Ontario spécialisés dans le traitement du cancer colorectal ont demandé que l’Avastin soit inclus au traitement normatif des patients. Mais un comité consultatif gouvernemental s’est alors prononcé contre la prise en charge de ce médicament par le régime public de santé, affirmant que les coûts étaient trop élevés par rapport à la prolongation de l’espérance de vie.

9C’est un fait connu de beaucoup de vous : l’Avastin n’est pas curatif. Essentiellement, il arrête la croissance de la tumeur chez les patients atteints d’un cancer colorectal – du moins pour quelque temps. Ce médicament prolonge la vie. Au printemps 2008, de nouvelles études cliniques ont montré que l’augmentation médiane de l’espérance de vie chez les patients atteints d’un cancer colorectal qui prenaient de l’Avastin était de 11 mois. Quatre autres provinces avaient commencé à rembourser ce médicament. Action Cancer Ontario avait recommandé que l’Ontario fasse de même.

10En juillet 2008, le ministère de la Santé et des Soins de longue durée a publiquement annoncé qu’il rembourserait l’Avastin. Mais ce qu’il n’a pas fait savoir publiquement, c’est que le financement serait limité à 16 cycles de traitement, peu importe si ce médicament avait des effets bénéfiques ou non sur les patients. Cinq autres provinces finançaient alors l’Avastin – mais aucune n’avait imposé pareil plafond. La politique adoptée était la pire possible. Ou encore, pour reprendre le titre de mon rapport, c’était Une vaste injustice.

11Au printemps de 2009, en Ontario, les patients qui prenaient de l’Avastin remboursé par le gouvernement se sont heurtés à un mur. Le gouvernement leur a dit, on est désolé mais vos 16 cycles sont terminés – si vous voulez continuer de prendre de l’Avastin, à vous de payer, de 1 500 $ à 2 000 la dose.

12Les patients ont été accablés. Beaucoup ont été en proie au désespoir et à la confusion. Ils avaient réussi à défier le destin et à lutter contre le cancer si longtemps – et maintenant ils sentaient que le gouvernement leur enlevait un médicament vital.

13Plusieurs patients et leur famille se sont plaints à mon Bureau. En mai dernier, j’ai lancé une enquête. Mes enquêteurs ont consulté des spécialistes de la médecine et des politiques de santé en Ontario et dans d’autres provinces. Nous avons interviewé des fonctionnaires du Ministère ainsi que des dirigeants d’Action Cancer Ontario. Nous avons aussi parlé à des dizaines de patients et à leur famille.

14Nos conclusions ont été très claires. Rien ne venait justifier ce plafond sur le plan médical. La décision était complètement arbitraire – et l’Ontario était la seule province à suivre cette politique honteuse. Tout prêtait à croire que le plafond avait uniquement résulté d’une mesure de compression des coûts, complètement contraire aux normes acceptées de la pratique de l’oncologie en Ontario et ailleurs.

15Une grande partie de notre analyse a porté sur la question épineuse du coût des médicaments et sur les décisions difficiles auxquelles se trouvent confrontés les gouvernements quand ils doivent évaluer, d’une part, les avantages promis par un nouveau médicament et, d’autre part, le coût généralement très élevé de ce médicament. Nous avons entre autres étudié la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario, en vertu de laquelle les décisions de financement doivent reposer sur les plus solides preuves économiques ET cliniques. Cette Loi précise que « l’optimisation des ressources » est l’un des principes fondamentaux du régime public de médicaments et stipule clairement que les décideurs gouvernementaux peuvent décider de ne pas financer un médicament s’ils trouvent son coût vraiment trop élevé.

16Je tiens à dire ma neutralité sur ce point. Il ne m’appartient pas de conseiller au gouvernement comment dépenser les fonds publics. Mais quand le gouvernement prend pareilles décisions, il doit respecter les critères fondamentaux de bonne gouvernance. Les décisions de financement – non seulement celles qui visent à dépenser des fonds, mais aussi celles qui visent à ne pas le faire – doivent être éclairées et raisonnables. D’un point de vue éthique, une fois que le gouvernement a décidé de rembourser un médicament, toute limite quant à la durée du financement devrait être justifiée par de solides preuves médicales. Autrement, les pratiques gouvernementales de financement pourraient être conflictuelles avec les protocoles médicaux – et la limite arbitraire de financement pourrait même s’avérer dangereuse sur le plan médical.

17Pour l’Avastin, le gouvernement aurait très bien pu dire non au financement public. Il aurait très bien pu décider de ne pas rembourser ce médicament pour des raisons financières. Certaines provinces ne prennent toujours pas ce médicament en charge, pour ces raisons. Mais le gouvernement de l’Ontario a choisi la pire des options. D’une part, il a accordé ce médicament aux patients atteints d’un cancer colorectal et, d’autre part, il le leur a retiré après 16 cycles. Quelles qu’aient été leurs intentions, les décideurs de politiques ont omis de considérer le facteur humain de la question ainsi que les obligations morales de la communauté médicale quand ils ont tenté de parvenir à un équilibre entre les besoins des patients et les objectifs de rentabilité maximale.

18Bien évidemment, aucun médecin ne recommanderait de retirer un médicament à un patient après un nombre arbitraire de traitements, alors que ce médicament a sur lui des effets bénéfiques. C’est clair : les progrès du patient devraient être le facteur premier des décisions quant à toute limite de financement. Mais au lieu de prolonger la prise en charge de l’Avastin cas par cas, en fonction de l’état de santé du patient et des recommandations de son médecin – comme le font les autres provinces – l’Ontario a décidé d’imposer un seuil rigide de 16 cycles.

19Mon enquête a clairement montré que ni le comité d’évaluation des médicaments, ni ses précurseurs, ni Action Cancer Ontario, ni aucun spécialiste consulté par le gouvernement n’a recommandé un plafond de 16 cycles. Cependant, le Ministère a effectué des recherches sur le coût de prise en charge de l’Avastin en fonction de plusieurs seuils de coupure, et a décidé de mettre un terme au remboursement après 16 cycles, concluant que ceci répondrait aux besoins de la plupart des patients. Je le répète : aucune étude clinique n’est venue appuyer cette décision. Une étude avait été faite sur une durée médiane de traitement de 17 cycles, ceci signifiant que la moitié des patients participant à cette étude avaient dû cesser de prendre ce médicament car leur maladie avait progressé avant les 17 cycles, et que l’autre moitié des patients se portaient toujours bien et avaient eu besoin de plus de 17 cycles de traitement. RIEN ne suggérait, dans cette étude et dans toute autre, que le traitement devrait cesser avant 17 cycles. Toutes les études concluaient que les patients devraient continuer de prendre ce médicament jusqu’au moment où la maladie recommencerait à progresser, ou la tumeur se remettrait à grossir. De plus, le groupe responsable des maladies gastro-intestinales à Action Cancer Ontario et le fabricant du médicament recommandaient que l’Avastin soit utilisé jusqu’à la progression de la maladie – tout comme le faisaient les directives d’autres provinces et pays.

20Nous comprenons tous que les fonds alloués au secteur de la santé ne sont pas illimités et que le gouvernement doit prendre de dures décisions. Mais une fois qu’il a décidé de rembourser un médicament, toute limite imposée à la durée de la prise en charge de ce médicament doit reposer sur des preuves médicales solides – et non pas sur des considérations de rentabilité financière.

21Toujours est-il que, quand nous avons cherché à déterminer quel serait le coût pour le gouvernement d’éliminer ce plafond et de continuer à rembourser l’Avastin aux patients qui en avaient encore besoin au-delà de 16 cycles, nous avons découvert que le supplément ne serait que d’environ 9 millions $ par année – une différence qui n’est guère importante dans le contexte des coûts onéreux des soins de santé.

22En outre, nous avons constaté que le gouvernement avait agi avec un manque troublant de transparence à propos du plafond imposé à l’Avastin. En 2006, des modifications à la Loi sur le régime de médicaments de l’Ontario sont entrées en vigueur, grâce à la Loi sur un régime de médicaments transparent pour les patients. Les modifications comprenaient un ensemble de principes directeurs pour le régime public de médicaments, stipulant que : « le régime public de médicaments vise dans la mesure du possible la transparence envers les personnes qui ont un intérêt dans le régime » et que les décisions de financement « doivent être communiquées ouvertement de la manière la plus opportune possible ».

23Ceci ne s’est aucunement produit dans le cas de l’Avastin. Le communiqué de presse largement diffusé ne faisait aucune mention d’un plafond de financement, alors que ce plafond était indiqué dans un document d’accompagnement. Aucun détail n’a été donné quant aux raisons du plafond imposé. Plusieurs oncologues que nous avons consultés se sont inquiétés de ce point. Ils ont trouvé frustrant de devoir expliquer le seuil de coupure aux patients alors qu’eux-mêmes n’en comprenaient pas le fondement. Même certains dirigeants ministériels à qui nous avons parlé ont eu bien du mal à nous expliquer le pourquoi de ce seuil de coupure après 16 cycles. Ils ont reconnu qu’aucune preuve clinique ne venait appuyer ce plafond et ils ont confirmé que la décision de limiter le financement était d’ordre purement financier. Tout ceci montre bien que cette politique était contraire aux normes de bonne gouvernance.

24La solution à apporter m’a paru tout aussi claire que le problème. J’ai recommandé que le gouvernement élimine le plafond de financement et prenne en charge ce médicament selon la pratique médicale standard – c’est-à-dire jusqu’à ce que la maladie se mette à progresser chez le patient, un point c’est tout. La triste réalité, c’est que beaucoup de cancéreux n’arrivent jamais jusqu’au 16e traitement : leur cancer se fait agressif et l’Avastin cesse tout simplement d’agir. Les patients qui ont la chance de franchir le seuil des 16 cycles devraient pouvoir poursuivre leur traitement aussi longtemps que l’Avastin stabilise leur état de santé.

25Quant aux questions de transparence, pour éviter que des problèmes similaires ne se répètent à l’avenir, j’ai recommandé que le Ministère veille désormais à ce que ses décisions quant au financement des nouveaux médicaments soient affichées publiquement, avec le détail des considérations financières et médicales.

26Enfin, j’ai recommandé que le Ministère surveille centralement le nombre de patients qui bénéficient d’une médication dans le cadre du Programme de financement des nouveaux médicaments, et notamment les coûts et les durées des traitements. Chose étonnante – nous avons constaté qu’en dépit de ses préoccupations d’ordre financier, le Ministère n’avait pas suivi de près le programme de financement de l’Avastin.

27Deux mois exactement après la parution de mon rapport, le gouvernement a annoncé qu’il éliminerait le plafond de l’Avastin. Actuellement, l’Ontario rembourse le traitement à l’Avastin jusqu’à 24 cycles pour les patients atteints d’un cancer colorectal dont la maladie n’a pas progressé – et prolonge la prise en charge de ce médicament sur conseil du médecin d’un patient. Le gouvernement n’a toujours pas accepté ma recommandation préconisant qu’il indemnise les patients qui avaient payé de leur poche leur traitement à l’Avastin. Mais les patients à qui nous avons parlé ont été heureux des modifications de politique. Voici ce que nous a écrit la fille d’un patient, sur notre site Web:

J’avais vu ma mère aller tellement mieux grâce à l’Avastin, mais se faire dire après 16 cycles qu’elle devrait désormais payer de sa poche le médicament qui la maintenait en vie. J’étais furieuse et vraiment frustrée… Je remercie Dieu pour l’Avastin et pour les effets que ce médicament a eu sur ma mère, et je vous remercie de votre enquête, ainsi que du rapport que vous avez déposé.

28Nous espérons aussi que le gouvernement nous informera sous peu de ce qu’il a fait quant à sa promesse d’instaurer une politique spécifique d’examen de la prise en charge des médicaments anticancéreux pour des raisons de compassion, ce qui serait une remarquable amélioration de la situation. Pour les patients qui prenaient de l’Avastin, le processus d’examen du financement pour des raisons de compassion s’avérait problématique. La politique exigeait d’eux qu’ils prouvent qu’ils avaient essayé d’autres traitements, qui avaient mené à l’échec. Mais leur cas était tout autre : le traitement marchait pour eux. C’est la politique gouvernementale qui était en échec.

29Je crois que cet exemple nous permet de tirer des leçons claires pour les décisions futures de remboursement des médicaments et pour leur conformité aux principes de bonne gouvernance. Une bonne nouvelle : certains des principes sont déjà énoncés dans les directives de la loi, qui imposent un processus de communication public et transparent. Les décisions de financement des médicaments devraient reposer sur des preuves solides, être prises de manière opportune et communiquées clairement. En outre, même si le coût des médicaments et l’optimisation des ressources doivent être considérés lors de la décision initiale de financement, toute décision ultérieure quant à une limite de la durée du traitement devrait s’appuyer sur des preuves médicales.

30C’est bien simple : les malades ne devraient pas être contraints de parcourir un labyrinthe de règlements compliqués, ni de franchir des obstacles arbitraires. Les politiques gouvernementales – dans le secteur de la santé comme dans tout autre domaine gouvernemental – doivent avoir une certaine souplesse et pouvoir faire place à la compassion et aux considérations humanitaires.

31Notre Bureau a pu travailler avec le ministère de la Santé et des Soins de longue durée, ainsi qu’avec de nombreuses organisations au sein du gouvernement, pour améliorer et humaniser ainsi les politiques. C’est un domaine où, comme pour les soins de santé, il reste tant à faire.