Le gouvernement provincial accepte les 24 recommandations visant à rectifier cette situation « inacceptable »
(TORONTO – 25 novembre 2025) Dans son dernier rapport publié aujourd’hui, l’Ombudsman Paul Dubé démontre comment l’incapacité systémique du gouvernement provincial à venir en aide aux personnes ayant des déficiences intellectuelles complexes et des besoins élevés a mené à des hospitalisations indues prolongées.
L’Ombudsman a examiné 55 plaintes reçues à propos d’adultes ayant une déficience intellectuelle indûment hospitalisé(e)s en raison d’un manque de ressources et de logements adaptés dans la communauté.
Le rapport Transferts en souffrance décrit le sort de sept personnes hospitalisées pendant des années dans l’attente d’un logement et de ressources adaptés, ce qui a mené à une détérioration de leurs aptitudes à la vie quotidienne et de leurs comportements.
« C’est tout simplement inacceptable », écrit l’Ombudsman Dubé dans son rapport. Les membres particulièrement vulnérables de notre société ont des droits qu’il nous faut respecter et une dignité qu’il nous faut protéger; ils(elles) méritent des conditions humaines et de la compassion. »
On démontre dans le rapport comment la collaboration inégale entre le ministère des Services à l’enfance et des Services sociaux et communautaires et le ministère de la Santé a confiné des personnes aux besoins complexes à des lits d’hôpitaux – souvent immobilisées.
« [Ce sont] sept personnes particulièrement vulnérables dont la dignité, l’intégrité, la liberté et la qualité de vie ont été compromises dans un milieu institutionnel n’ayant jamais été conçu pour répondre à leurs besoins, déplore l’Ombudsman. Les hôpitaux sont devenus le milieu de vie par défaut de bien des personnes parmi celles ayant les besoins les plus complexes, dans un système dont les capacités sont loin de suffire pour leur donner les services et soutiens intensifs nécessaires dans la collectivité. »
L’enquête révèle que ces hospitalisations indues, longues et coûteuses ont entraîné bien souvent la perte de compétences et d’aptitudes durement acquises. Plus l’hospitalisation est longue, plus il est difficile de trouver un organisme de services disposé à aider la personne dans sa transition dans la collectivité.
Un jeune homme a été attaché à son lit et mis sous sédatifs pendant la majorité de son séjour de deux ans à l’hôpital. Un autre a vécu dans un hôpital psychiatrique médicolégal pendant cinq ans, physiquement immobilisé durant parfois 20 heures par jour. Un homme dans la cinquantaine a vécu à l’hôpital pendant plus de huit ans, avant d’être finalement placé en foyer trois mois avant son décès.
L’enquête révèle aussi que le manque de soutiens cliniques et communautaires pour les francophones ayant une déficience intellectuelle et des besoins complexes peut contribuer aux hospitalisations longues et indues.
Dans ses 24 recommandations, l’Ombudsman exhorte les deux ministères à prendre les mesures suivantes :
Les ministères ont accepté sans équivoque toutes les recommandations, y compris qu'ils fassent un rapport à l’Ombudsman tous les six mois sur leurs progrès dans leur mise en œuvre. Dans leur réponse au rapport, les deux ministères ont reconnu qu’il faut adopter une approche coordonnée à long terme pour offrir les soins et les ressources au bon endroit plutôt que de travailler en vase clos ou de lancer des projets et initiatives ponctuels et de courte durée.
Transferts en souffrance fait le suivi sur le rapport d’enquête de 2016 de l’Ombudsman intitulé Dans l’impasse, qui portait sur le sort des adultes ayant une déficience intellectuelle en situation de crise.
Même si le système s’est un peu amélioré dans la dernière décennie, l’Ombudsman fait remarquer que certaines recommandations n’ont pas encore été appliquées, notamment celles visant les hospitalisations indues.
Lancée en mars 2023, la dernière enquête menée par l’Équipe d’intervention spéciale de l’Ombudsman a nécessité plus de 120 entretiens et la revue de milliers de documents. Le personnel du Bureau de l’Ombudsman a aussi résolu les cas individuels qui se sont présentés – notamment en aidant certaines des personnes mentionnées dans le rapport à quitter l’hôpital.
Pour en savoir plus :
Beatrice Fantoni, agente des communications
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Linda Williamson, directrice des communications
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